اين قسمت توسط دبيرخانه تكميل خواهد شد.
نام: نام خانوادگي: نام پدر: تاريخ تولد:
محل تولد: شماره شناسنامه: كد ملي: محل صدور: مذهب:
وضعيت تاهل: متأهل مجرد بدون همسر به علت: فوت شهادت طلاق ساير
تعداد فرزندان : دختر: پسر:
وضع مسكن : شخصي اجاره اي سازماني ساير
استان: شهر:
نشاني منزل: كدپستي: تلفن:
نشاني محل كار: كدپستي: تلفن:
دورنگار: پست الكترونيك: شماره همراه:
ميزان تحصيلات : بيسواد خواندن و نوشتن نهضهت سواد آموزي ابتدائي راهنمائي دبيرستان
چنانچه تحصيلات بالاي ديپلم داريد جدول زير را تكميل فرماييد.
آيا سابقه سفر به خارج كشور غير از سياحتي زيارتي داشتهايد؟ بلي خير نام كشور:
منظور از سفر: علمي پژوهشي سياسي ساير
تاريخ سفر و مدت اقامت:
نوع سفر: شخصي سازماني ساير
مسئوليت در سفر:
توضيحات:
در كدايك از حوزههاي زير صاحب اثر هستيد
فرهنگيهنريعلميساير توضيح دهيد:
آيا در حال حاضر شاغل هستيد؟ بلي خير
تجربيات و سوابق كاري خود را از آخرين شغل ذكر نماييد:
نوع تخصص:
نام و نام خانوادگي شهيد يا شهيده : محل شهادت: تاريخ شهادت :
علت شهادت : وضعيت پرونده در بنياد شهيد و امور ايثارگران دارد ندارد
نام و نام خانوادگي آزاده و مبارزه پيشن از انقلاب : محل اسارت/زنان :
تاريخ اسارت/زندان : مدت اسارت/زندان : وضعيت پرونده در بنياد شهيد و امور ايثارگران دارد ندارد
نام و نام خانوادگي جانباز : علت و محل و تاريخ مجروحيت :
درصد جانبازي وضعيت پرونده در بنياد شهيد و امور ايثارگران : دارد ندارد
نوع مجروحيت : مغزي نخاعيدستپابيناييشنواييگوياييمصدوميت شيمياييموج انفجار ساير:
وضعيت فعاليت:درصد از كارافتادگيحالت اشتغالفعالساير
نام پايگاه يا ستاد پشتيباني محل خدمت : تاريخ خدمت: نوع خدمت :
نام مسئول مستقيم : مدت خدمت : آدرس :
نام و نام خانوادگي رزمنده : نوع همكاري :
وضعيت پرونده و (گواهي رزمندگي): دارد ندارد
1- چنانچه به عنوان يك زن ايثارگر پيشنهاداتي داريد مرقوم فرمائيد ؟
2- آيا مايل به همكاري با زنان ايثارگر مي باشيد؟ در چه زمينهاي ؟
3- چنانچه نسبت شمابا جامعه هدف بيش از يك نوع ايثارگري است اعلام فرمائيد؟
***بدينوسيله اينجانب تاييد مي نمايم كه اطلاعات فوق با واقعيت منطبق مي باشد.